La chloroquine est un médicament historique utilisé principalement dans le traitement et la prophylaxie du paludisme. Développée au milieu du XXe siècle, elle appartient à la classe des 4-aminoquinoléines et a révolutionné la lutte contre cette maladie infectieuse. Cet article vise à fournir une vue d’ensemble complète et factuelle de la chloroquine, basée sur des données issues de sources fiables telles que l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la base de données Vidal et l’Agence européenne des médicaments (EMA). Elle n’est pas destinée à remplacer un avis médical professionnel.
Composition
La substance active principale de la chloroquine est le phosphate de chloroquine ou le sulfate de chloroquine, selon les formulations disponibles. Par exemple, dans les comprimés couramment prescrits en France, la dose unitaire est généralement de 100 mg ou 250 mg de base de chloroquine, équivalente à environ 155 mg ou 386 mg de phosphate de chloroquine.
Les excipients varient en fonction du fabricant et de la forme galénique, mais incluent typiquement des agents de charge comme le lactose monohydraté, de la cellulose microcristalline, du stéarate de magnésium et des colorants autorisés (par exemple, l’oxyde de fer jaune). Les formes disponibles sont principalement des comprimés oraux, parfois divisibles pour une posologie ajustée. Des solutions injectables existent pour les cas hospitaliers graves, contenant 50 mg/ml de base de chloroquine. Aucune forme effervescente ou topique n’est approuvée pour un usage systémique.
Indications Thérapeutiques
La chloroquine est indiquée pour le traitement curatif et la prophylaxie du paludisme (malaria) causé par Plasmodium sensible, notamment P. vivax, P. ovale et P. malariae. Elle est efficace contre les formes érythrocytaires asexuées du parasite. En dehors du paludisme, elle est utilisée dans le traitement des maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé, où elle exerce un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. Elle peut également être prescrite pour l’amibiase hépatique ou la porphyrie cutanée tardive, sous réserve d’évaluation médicale.
Selon les recommandations de l’EMA, son usage dans le traitement du COVID-19 n’est pas approuvé en raison d’un rapport bénéfice-risque défavorable, bien qu’il ait été exploré lors de la pandémie.
Posologie et Mode d’Administration
La posologie doit être adaptée à l’indication, au poids du patient et à la gravité de l’infection. Pour le traitement curatif du paludisme non compliqué chez l’adulte, la dose initiale est de 1 g de base (environ 4 comprimés de 250 mg), suivie de 500 mg après 6-8 heures, puis 500 mg par jour pendant 2 jours. Chez l’enfant, la dose est de 10 mg/kg de base par jour, sans dépasser 1 g par prise, répartie sur 3 jours.
Pour la prophylaxie du paludisme, les adultes reçoivent 300-500 mg de base par semaine, commencée 1-2 semaines avant l’exposition et poursuivie 4 semaines après. Chez les enfants, 5 mg/kg par semaine. Les personnes âgées suivent la posologie adulte, avec une surveillance accrue en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
La chloroquine s’administre par voie orale, de préférence avec un repas pour minimiser les troubles gastro-intestinaux. En cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 10 ml/min), la dose est réduite de 50 % et l'espacement prolongé. Pour l'insuffisance hépatique sévère, une surveillance étroite est recommandée, avec possible réduction posologique. La durée de traitement ne dépasse généralement pas 3 jours pour le paludisme, mais peut être prolongée pour les indications rhumatologiques (jusqu'à plusieurs mois sous contrôle ophtalmologique).
Contre-Indications
Les contre-indications absolues incluent l’hypersensibilité connue à la chloroquine ou aux aminoquinoléines, les neuropathies rétiennes ou maculopathies, et les troubles de la conduction cardiaque comme le bloc auriculo-ventriculaire de second ou troisième degré. Elle est contre-indiquée en cas de psoriasisme sévère, de porphyrie ou d’insuffisance hépatique grave.
Les contre-indications relatives concernent la grossesse (surtout au premier trimestre, en raison d’un risque tératogène potentiel), l’allaitement (la chloroquine passe dans le lait maternel), et les enfants de moins de 6 ans pour la prophylaxie en raison d’un risque accru de toxicité cardiaque. Chez les patients avec antécédents de convulsions, d’insuffisance rénale sévère ou de troubles hématologiques (comme l’anémie hémolytique), une prudence est de mise. L’association avec l’alcool est déconseillée en raison d’un risque hépatique additif.
Effets Indésirables
Les effets indésirables de la chloroquine sont classés par fréquence et par système d’organes, conformément aux monographies de l’ANSM.
- Fréquents (≥1/100 à <1/10) : Troubles gastro-intestinaux comme nausées, vomissements, diarrhée et douleurs abdominales ; prurit cutané.
- Peu fréquents (≥1/1 000 à <1/100) : Maux de tête, vertiges, troubles visuels transitoires (accommodation), rash cutané.
- Rares (≥1/10 000 à <1/1 000) : Neuropathie périphérique, myalgies, élévation des enzymes hépatiques.
- Très rares (<1/10 000) ou indéterminés : Réactions anaphylactiques, cardiomyopathie, toxicité rétinienne irréversible (avec usage prolongé), troubles hématologiques comme agranulocytose ou thrombopénie, et convulsions.
Les effets graves, comme l’hypotension, les arythmies cardiaques (allongement du QT) ou la rétinite, nécessitent une interruption immédiate et une prise en charge hospitalière. Tout effet indésirable suspecté doit être déclaré à l’ANSM via le portail signalement.social-sante.gouv.fr.
Interactions Médicamenteuses
La chloroquine interagit principalement par inhibition du cytochrome P450 (CYP2D6), affectant le métabolisme de nombreux médicaments. Parmi les interactions pharmacodynamiques notables :
- Avec les antiarythmiques (amiodarone, quinidine) ou les antipsychotiques (halopéridol), risque d’allongement du QT et de torsades de pointes.
- Avec les digoxine, augmentation des niveaux plasmatiques de digoxine.
- Avec les antacides ou les inhibiteurs de la pompe à protons (comme l’oméprazole), réduction de l’absorption de la chloroquine.
Pharmacocinétiquement, elle potentialise les effets des myorelaxants non dépolarisants et des méthotrexate. L’association avec l’alcool ou les dépresseurs du SNC (benzodiazépines) est à éviter en raison d’un risque sédatif additif. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant le traitement. Une surveillance des interactions est essentielle chez les patients polymédiqués.
Précautions et Mises en Garde
Une surveillance ophtalmologique régulière (fond d’œil, champ visuel) est impérative pour les traitements prolongés (>5 ans), en raison du risque de toxicité rétinienne cumulatif. Chez les patients à risque (âgés, insuffisants rénaux/hépatiques), des ECG périodiques sont recommandés pour détecter les anomalies cardiaques. La chloroquine peut altérer la vigilance, conseillant la prudence aux conducteurs ou opérateurs de machines.
En cas de risque de dépendance ou d’abus (bien que rare pour la chloroquine), une prescription limitée est préférable. L’ANSM a émis des alertes sur les usages non autorisés, comme pour le COVID-19, soulignant les risques cardiovasculaires. Chez les enfants et les femmes enceintes voyageant en zones endémiques, des alternatives comme la méfloquine sont souvent préférées.
Surdosage
L’intoxication à la chloroquine est grave, potentiellement létale à partir de 5 g chez l’adulte. Les symptômes incluent nausées, vomissements, hypotension, convulsions, troubles visuels, arythmies ventriculaires et coma. Le traitement d’urgence comporte une désintoxication gastrique immédiate (lavage ou charbon activé dans les 30 minutes), une réanimation cardiovasculaire, et l’administration de diazépam pour les convulsions. En milieu hospitalier, des antiarythmiques comme la lidocaïne et un monitoring ECG sont essentiels. Le pronostic dépend de la rapidité d’intervention ; contacter immédiatement le centre antipoison (en France : 0 800 59 59 59).
Pharmacodynamie et Pharmacocinétique
La chloroquine exerce son action antipaludique en s’accumulant dans les vacuoles digestives des parasites, augmentant le pH et inhibant l’hémopolymérisation, menant à la lyse des érythrocytes infectés. Dans les maladies auto-immunes, elle module la réponse immunitaire en inhibitant les toll-like receptors et la production de cytokines pro-inflammatoires.
Pharmacocinétiquement, elle est bien absorbée par voie orale (bio-disponibilité ~80 %), avec un pic plasmatique en 2-3 heures. Elle se distribue largement (volume de distribution >100 L/kg), traversant la barrière hémato-encéphalique et placentaire, et s’accumule dans le foie, la rate et les mélanocytes. Le métabolisme est hépatique via le CYP, produisant des métabolites actifs comme la déséthylchloroquine. L’élimination est urinaire (50-70 % inchangée), avec une demi-vie de 40-50 jours, justifiant une prophylaxie prolongée post-exposition.
Études Cliniques et Efficacité
L’efficacité de la chloroquine contre le paludisme est démontrée par des études pivotales dès les années 1940, confirmées par des méta-analyses comme celle de l’OMS (2010), montrant un taux de clairance parasitaire de 95-100 % pour les souches sensibles. Une étude randomisée contrôlée (RCT) publiée dans The Lancet (1946) a établi sa supériorité sur la quinine.
Pour la polyarthrite rhumatoïde, l’essai COBRA (1995) a montré une réduction significative des scores DAS28 avec la chloroquine en association, avec un profil de sécurité acceptable sur 5 ans. Des revues Cochrane (2018) confirment son rôle dans le lupus, avec une réduction des poussées de 50 %. Cependant, la résistance croissante du P. falciparum limite son usage en Afrique subsaharienne, favorisant les associations comme l’artéméther-luméfantrine.
Conservation et Durée de Validité
Les comprimés de chloroquine doivent être conservés à une température inférieure à 25-30 °C, à l’abri de l’humidité et de la lumière, dans leur emballage d’origine. La durée de validité est généralement de 3 à 5 ans après fabrication, indiquée sur l’emballage. Éviter le stockage en zones tropicales sans protection ; toute altération (coloration, odeur) nécessite une destruction. Les solutions injectables requièrent une réfrigération (2-8 °C) et une utilisation immédiate après ouverture.
Fabricant et Disponibilité
En France, la chloroquine est produite par des laboratoires comme Sanofi (sous le nom Nivaquine®) ou des génériques par Arrow, Biogaran ou Mylan. Elle est conditionnée en boîtes de 10 à 100 comprimés de 100 mg ou 250 mg. Le médicament est soumis à prescription médicale obligatoire, classé en liste II pour les indications rhumatologiques. Disponible en pharmacie hospitalière et officinale, elle est remboursée à 65 % par l’Assurance Maladie pour les indications approuvées. À l’international, elle est listée par l’OMS comme médicament essentiel, accessible dans la plupart des pays mais avec restrictions dans les zones de résistance.
Conclusion
La chloroquine reste un pilier thérapeutique pour le paludisme sensible et certaines maladies auto-immunes, offrant un rapport efficacité/sécurité favorable lorsqu’utilisée correctement. Cependant, ses risques potentiels, notamment cardiaques et oculaires, imposent une surveillance stricte et un respect des posologies. Consultez toujours un médecin avant toute utilisation, particulièrement en cas de comorbidités ou de voyage en zones endémiques, pour évaluer les alternatives et minimiser les risques. Une utilisation responsable, guidée par des recommandations actualisées, maximise ses bénéfices tout en évitant les complications.
Avertissement : Cet article est fourni à des fins informationnelles uniquement et ne constitue pas un conseil médical. Consultez un professionnel de santé pour des recommandations personnalisées.