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Marché du médicament en France

+0,2 %

Mois - Mars 2018
Pour le marché des médicaments en PFHT

-1,O %

CMA - Mars 2018
Pour le marché des médicaments en PFHT

-0,6 %

CMA - Mars 2018
Pour le marché des médicaments prescrits et remboursables en PFHT

-1,1 %

CMA - Février 2018
Pour le marché à l'hôpital en volume (UCD)

 

CMA = Cumul Mobile Annuel
UCD = Unité Commune de Dispensation

TOP 5 EUROPE

CLASSEMENT DES CINQ PREMIERS PAYS EUROPÉENS
(Marché ville, CA prix fabricant HT en milliards de dollars US, CMA novembre 2017)

 indicateur top5 europe

Source: MIDAS

 


MARCHÉ DES MÉDICAMENTS

ÉVOLUTION DU MARCHÉ DES MÉDICAMENTS
(CA prix fabricant HT, CMA février 2018)

 marche medic evolution

IMS Health, données LMPSO

 

 

PRESCRIPTIONS DELIVRÉES EN VILLE
(CA prix fabricant HT, CMA février 2018, Poids et évolution N-1)

 marche medic prescription

IMS Health, données SDM Spé

 

 

MARCHÉ DES GÉNÉRIQUES

RÉPERTOIRE AVEC GÉNÉRIQUES
(CA et taux de pénétration en unités)

 marche medic evolution

IMS Health, données SDM Génériques

 

 

MARCHÉ A L’HÔPITAL

CMA janvier 2018

 marche hopital

IMS Health, données Hospi Pharma

Marché des médicaments par type de prescripteur
(prix fabricant HT)

marche prescripteurs

Fiche produit LMPSO, cliquez ici

Marché des médicaments sur prescription/hors prescription
(prix fabricant HT)

marche prescriptions

Fiche produit LMPSO, cliquez ici

Marché des médicaments en vente libre
(prix public)

marche prescriptions

Fiche produit LMPSO, cliquez ici

Marché à l'hopital (Liste en sus vs. Hors liste en sus)
(prix public)

marche prescriptions

 

Montants portés au remboursement et remboursés
(prix public TTC)

Prescriptions de médicaments remboursables / répertoire des génériques
(prix fabricant HT)

Médicaments biologiques ville / l'hôpital
(prix fabricant HT)

Médicaments biologique en ville
(prix fabricant HT)

Les 10 premières familles de médicaments
(prix fabricant HT)

Les 10 dernières familles de médicaments
(prix fabricant HT)

Marché OTC STRICT (non remboursable et non listé)

 

Les 10 premières classes OTC2
(non remboursable)

Les 10 dernières classes OTC2
(non remboursable)

Photo de Claude Le Pen

L’article 51 ou de l’expérimentation surveillée…

Claude Le Pen, Professeur d’économie à l’Université Paris Dauphine

 

C’est peu dire que l’article 51 de la LFSS pour 2018 suscite espoirs et attentes dans le monde de la santé ! C’est l’article phare censé offrir une bouffée d’oxygène à un système qui en manque singulièrement, tout cloisonné, réglementé et verticalisé qu’il est. C’est du moins ainsi qu’il a été assez largement commenté.
Rappelons que cet article donne un cadre légal à des expérimentations proposées par différents acteurs publics et privés, seuls ou associés, dans le but d’optimiser le parcours de santé et la pertinence des soins, d’orga-niser des séquences de soins, de développer les modes d'exercice coordonnés en méde-cine ambulatoire et de lutter contre les « déserts médicaux ».
Les industriels du médicament et du dispo-sitif médical sont plus directement concernés par les dispositions permettant de modifier « les conditions de prise en charge des médicaments et des produits et prestations associées onéreux au sein des établissements de santé », de développer les modes de rémunération incitatifs des professionnels de santé ou des établissements « dans l'objectif de promouvoir un recours pertinent aux médicaments et aux produits et prestations associées » et d’améliorer les conditions d'accès au « forfait innovation » pour les dispositifs médicaux.

Dans le cadre de ces expérimentations, il peut être dérogé – c’est le fondement même de la loi – pour une durée limitée à 5 ans à de nombreuses dispositions de droit commun des codes de la sécurité sociale, de la santé publique et de l’action sociale et des familles, régissant – entre autres – « les règles de facturation, de tarification et de remboursement » des biens, actes et presta-tions.

 L’article prévoit un dispositif institutionnel d’encadrement très lourd, avec la création de deux conseils, un « conseil straté-gique » (de 53 membres !), au niveau national, « chargé de formuler des proposi-tions sur les innovations » et un comité technique, exclusivement composé de représentants de l’assurance-maladie, du ministère de la santé et des ARS, chargé de donner un avis sur les projets, leur finance-ment et leur champ d’application. Ce comité peut le cas échéant saisir la HAS pour avis. Enfin, un financement est prévu via le fonds d'intervention régional de l’ONDAM (FIR) et par un fond pour l'innovation du système de santé, abondé et géré par la Caisse na-tionale d'assurance maladie. 20 millions d’euros sont prévus dont 10 à la charge du FIR.

On le voit à ce rapide résumé des disposi-tions de l’article : bien qu’expérimental, le cadre reste relativement rigide et très contrôlé par l’Etat et les caisses. L’objectif implicite de l’article 51 est de décloisonner les modes de rémunération pour mieux rétribuer la coopération et mieux inciter à l’efficience. L’idée est de pro-mouvoir des formes de rémunération collective sous la forme des fameux « bundle payment », les acteurs se redistri-buant une enveloppe financière commune (par patient, par pathologie, par épisode de soins, par parcours, etc.) en fonction de leur contribution à la prise en charge du patient. L’objectif en revanche n’est certainement pas de déverser des ressources nouvelles ni de permettre aux industriels de contourner les règles contraignantes de tarification des biens de santé en France. Il ne faut pas se faire d’illusion à ce sujet. En revanche, ces mêmes industriels peuvent trouver un inté-rêt à promouvoir des projets de prise en charge forfaitaire de pathologies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO, etc.), de suivi au long cours des patients, de valo-risation du bon usage, ainsi qu’au dévelop-pement de formes nouvelles contrats de performance à l’hôpital, etc. A voir au cas par cas.

Les auteurs ne s’intéressent qu’aux Etats-Unis mais rien ne nous empêche de jeter un œil à la position de la France dans cet aréopage de pays « dépensiers ». Et là, c’est l’inverse ! Notre pays réussit l’exploit de   figurer dans le top 5 avec les États-Unis, la Suisse, la Suède et l’Allemagne alors que ses prix sont le plus souvent les plus faibles du panel !

La part des dépenses de santé (au sens de l’OCDE) dans le PIB est ainsi de 11,0% en France soit un peu moins que la Suisse (12,4%) et la Suède (11,9%), à peu près au même niveau que l’Allemagne (11,3%), le Japon (10,8%), le Danemark (10,8%) et les Pays-Bas (10,5%) et un peu plus que le   Canada (10,3%), le Royaume-Uni (9,7%) et l’Australie (9,6%).

Mais ce n’est clairement pas le niveau des prix qui vaut à la France sa cinquième place mondiale : la rémunération des généralistes français est inférieure de 50% à celles des généralistes américains, de 37% à celle des allemands et de 20% à celle des britanniques (tableau 1). C’est à peu près la même chose pour les médecins spécialistes et les infirmiers. Si la dépense de médicaments par tête se situe dans la moyenne des 10 pays (respectivement US $ 596 et US $ 603), les coûts par mois de traitement des médicaments retenus dans l’étude du JAMA sont plus faibles en France que dans tous les autres pays, à l’exception de l’Australie qui est au même niveau. Les auteurs de l’étude s’étonnent de ce que la dépense pharmaceutique soit moitié moins élevé en France qu’aux États-Unis alors que la pénétration des génériques y est bien moindre (70% contre 84%). Ils supputent à juste titre que c’est parce que les princeps y sont moins chers…

En revanche pour les autres indicateurs « physiques », la France ne fait pas exception, notamment vis-à-vis de l’Allemagne (tableau 1). L’Allemagne a davantage de médecins par habitant, davantage de lits d’hôpitaux, des prix plus élevés et … une dépense équivalente à la nôtre. Où est  l’erreur ? 

Tout cela n’est pas sans rappeler aux plus anciens d’entre nous, les fameuses « filières et réseaux de soins expérimentaux » intro-duites par les ordonnances Juppé du 24 Avril 1996 (22 ans déjà !).

Les similitudes sont frappantes. Même cons-tat d’un cloisonnement excessif du système de soins –notamment entre la ville et l’hôpi-tal ou entre le sanitaire et le médico-social – même appel aux initiatives de terrain pour débloquer les rigidités, même possibilité de dérogation aux mêmes articles du CSS – ceux sur la rémunération des professionnels – même ouverture à toutes les organisa-tions publiques et privées, même type de financement sur enveloppe dédiée (et limi-tée), même « usine à gaz » pour l’autorisa-tion des expérimentations avec, au sommet, une instance placée sur la ferme et compé-tente présidence de Raymond SOUBIE, qui faisait figure à la fois de Comité stratégique et de Comité technique, même verrouillage institutionnel par les caisses et l’Etat qui présélectionnaient et pré-évaluaient tous les projets, même engouement initial des acteurs locaux et nationaux pour une dispo-sition jugée comme la contribution majeure des ordonnances Juppé et… et même destin ?

Le dispositif a été miné très rapidement par l’attitude très réservée de la CNAMTS et par le changement de gouvernement à la suite de la dissolution de 1997. La nouvelle majo-rité n’entendait pas faire fructifier l’héritage JUPPE, même si la gauche, à l’époque, avait plutôt soutenu le plan de réforme de la sécurité sociale (contrairement au plan de réforme des retraites avec lequel il est sou-vent confondu). Faute de soutien et d’ani-mation politique, l’engouement est vite retombé et, après quelques années d’un travail assidu, le Comité SOUBIE a été dissout sans tambours ni trompettes après la démission de son Président. Pour la petite histoire, il a tenu sa dernière séance le 11 Septembre 2001 : une date que l’on n’oublie pas !

Cet effort, qui a été important et mobilisé beaucoup d’énergie, n’a jamais été évalué et les leçons de l’échec jamais tirées. Fâcheuse habitude de l’Etat ! Ce serait pourtant utile pour ne pas renouveler les erreurs.
Deux reproches récurrents furent adressés à l’époque au dispositif par les opérateurs des projets. D’abord la lourdeur bureaucratique de la procédure d’agrément, avec une série de filtres locaux et nationaux (la CNAMTS) avant d’arriver au Comité SOUBIE. Plusieurs années étaient nécessaires entre la concep-tion du projet et son agrément de sorte que beaucoup d’initiatives se sont perdues en route. Le parcours d’agrément était très pé-nalisant pour des structures souvent issues d’initiatives locales non professionnalisées. L’autre reproche concernait la tendance à la surévaluation des projets : l’IRDES (qui à l’époque s’appelait encore le CREDES) et le groupe Image avaient publié un manuel d’évaluation de près de 100 pages à l’usage des promoteurs qui multipliait les recom-mandations les plus techniques et les plus impraticables, même par les professionnels de santé les mieux disposés. Les exigences demandées étaient souvent sans commune mesure avec les enjeux sanitaires et écono-miques de projets mobilisant tout au plus quelques dizaines de milliers de francs. Il n’était d’ailleurs pas rare que les protocoles d’évaluation absorbent l’essentiel des finan-cements ! Est-on à l’abri de ce type de dé-rive dans le cas de l’article 51 ? Pas sûr.

Le 4 avril dernier, la CT attribuait un SMR « important » mais une ASMR V à l’anti-PD-1 Keytruda* dans le lymphome de Hodgkin classique (LHc) en rechute ou réfractaire.
Raison invoquée : « des données d’efficacité très limitées issues d’une phase II non com-parative, multicohortes, en cours ». Mais dans le même temps la CT reconnais-sait que le besoin médical était « important » et estimait que Keytruda* constituait un « traitement de recours » pour une population limitée de patients (150 /an) en situation d’échec thérapeu-tique.

Voilà un nouveau cas – il y en a plusieurs ! – des ambiguïtés de l’ASMR V : conçue à l’ori-gine pour sanctionner les « me-too », elles sanctionnent aujourd’hui des produits potentiellement efficaces dans des indica-tions de niche souvent sévères, car réfrac-taires aux traitements de premières lignes, bénéficiant d’AMM précoces ou provisoires mais dont les dossiers cliniques apparais-sent « légers » au regard des canons de l’« evidence based medicine » (EBM) la plus stricte…

La doctrine sur ce point a d’ailleurs évolué. Le décret n° 67-441 du 5 juin 1967, à l’origine de la philosophie française d’accès au marché, statuait en effet que ne pou-vaient être inscrits sur la liste des médica-ments remboursables que les « médicaments [...] qui [étaient] présumés [je souligne] apporter une amélioration à la thérapeutique ou une économie dans le coût de la santé ». Mais le décret 90-1990 du 21/11/1990 a transformé la « présomption d’efficacité » en « démonstration d’efficacité » et « l’économie dans le coût de la santé » en « économie dans le coût du traitement médicamenteux ».

On comprend l’intention des pouvoirs publics, mais prise à la lettre, cette double disposition – toujours en vigueur – a comme effet d’annuler l’intention compas-sionnelle qui préside à la délivrance des AMM précoces. Sans ASMR « démontrée » et sans comparateurs perti-nents médicalement et économiquement, comment fixer un prix ? On comprend que le CEPS soit embarrassé pour assurer aux patients un accès à ces innovations dans des délais décents !

Puisqu’on réfléchit en ce moment, dans le cadre du CSIS, à une réforme des critères d’évaluation, il ne serait pas idiot d’intro-duire une distinction entre ces deux natures d’ASMR V, l’ASMR V « me too » de type I et l’ASMR V « dossier provisoire » de type II. Quelle que soit la terminologie retenue. Pour le prix, on pourrait se rapprocher du cas des produits ATU qui obéissent à cette même logique, consistant à tarifer des médicaments dont on connait encore mal la performance….